Estenose de Artéria Carótida (Demo)

O acidente vascular encefálico (AVE) é a terceira causa de morte nos Estados Unidos e estima-se que a doença carotídea seja responsável por 20 – 30% destes eventos. A estenose da artéria carótida é causada usualmente por placas ateroscleróticas que se localizam preferencialmente ao nível da bifurcação da artéria carótida no pescoço. A isquemia cerebral não decorre apenas do estreitamento provocado pela placa, mas principalmente do microembolismo para artérias cerebrais de material produzido na placa de ateroma, desencadeando o quadro clínico que pode ser de ataque isquêmico transitório (AIT) ou de AVE, provocando alterações sensitivas ou motoras, distúrbios visuais e perda da fala. No AIT a duração do evento é de minutos a poucas horas enquanto que no AVE o quadro clínico pode ser duradouro ou mesmo permanecer irreversível com seqüelas neurológicas permanentes.
Para investigação de estenose da carótida o exame inicial costuma ser uma ultrassonografia com Doppler colorido e nos casos de dúvida diagnóstica a arteriografia com subtração digital. Atualmente nos locais onde aparelhos modernos de tomografia computadorizada ou ressonância magnética estão disponíveis, a angiotomografia ou angiorressonância têm substituído a arteriografia na maioria dos casos.
O rastreamento para detecção de estenose de carótida assintomática não é custo-efetivo na população em geral, mas a investigação deve ser prontamente realizada em pacientes com história de AIT ou AVE e naqueles com fatores de risco para a doença (idosos, homens, hipertensos, tabagistas, dislipidêmicos e portadores de doença cardiovascular). Após diagnosticada a doença, é de extrema importância que se cesse o tabagismo e se controle a dislipidemia, a hipertensão, o diabetes e o peso, criando hábitos de vida saudáveis associados a exercícios físicos.
Desde 1953, quando DeBakey realizou a primeira endarterectomia de carótida (cirurgia onde se realiza a retirada da placa de ateroma responsável pela estenose), enormes avanços estão ocorrendo no tratamento desta enfermidade e incontáveis estudos foram e estão sendo desenvolvidos no intuito de responder qual a melhor forma de tratamento da estenose de carótida e quais pacientes se beneficiarão mais a cada tipo de tratamento. Quando do diagnóstico da doença, é necessário uma completa avaliação das condições clínicas do doente, da anatomia da lesão e das características da placa e uma análise de aspectos técnicos que juntos irão definir qual a melhor estratégia terapêutica a ser adotada, individualizando cada caso. Assim, é fundamental o parecer de médico especialista na área, que poderá optar pelo tratamento cirúrgico convencional, pela angioplastia percutânea da carótida (dilatação da estenose com balão e implante de stent) ou apenas pela manutenção do tratamento clínico conservador.
Na década de 90, quando os primeiros estudos multicêntricos (NASCET, ECST e ACAS) corroboraram os benefícios para o tratamento cirúrgico para estenoses graves, o tratamento clínico ainda era realizado de maneira arcaica em relação aos dias atuais, apenas utilizando o ácido acetil salicílico (AAS) e controle dos fatores de risco. Atualmente com o uso do AAS associado ao clopidogrel e a uma estatina e o controle mais efetivo dos fatores de risco conseqüente ao surgimento de novas drogas, há um melhor controle clínico-medicamentoso da estenose de carótida. Provavelmente se um destes estudos fosse realizado nos dias atuais utilizando a melhor terapia medicamentosa disponível no momento, as indicações para intervenção cirúrgica ficariam ainda mais restritas. Durante a publicação destes estudos e em estudos subseqüentes, foi possível identificar subgrupos de doentes onde havia maior benefício na cirurgia enquanto outros subgrupos se beneficiavam mais do tratamento clínico. Assim, enquanto um indivíduo com história de AIT ou AVE, do sexo masculino, com baixo risco cirúrgico e boa expectativa de vida, com placa com núcleo lipídico e ulcerada na artéria carótida associado a estenose maior que 70% deva ser submetido ao tratamento cirúrgico; uma mulher assintomática, de alto risco cirúrgico, com placa calcificada deva ser submetida ao tratamento clínico como primeira opção; atravessando estes extremos com as diversas combinações de fatores que torna a decisão complexa, ratificando a necessidade de avaliação por médico especialista.
Nos últimos anos tem crescido a indicação de angioplastia percutânea da carótida como opção ao tratamento cirúrgico convencional, que vem demonstrando resultados semelhantes à endarterectomia da carótida como no estudo CAVATAS. No estudo SAPPHIRE, mesmo incluindo apenas pacientes que seriam de alto risco para endarterectomia, observou-se que a angioplastia não é inferior a cirurgia convencional. Entretanto ainda carecemos de evidências para recomendar a angioplastia como substitutivo da endarterectomia (Cochrane 2007, Issue 4).
Na atualidade, na falta de evidências conclusivas, o mais sensato ainda é a indicação seletiva da angioplastia percutânea nos casos onde há dificuldades técnicas para endarterectomia (bifurcação alta da carótida, pescoço hostil, oclusão da carótida contralateral, etc.) ou o doente apresenta risco cirúrgico aumentado. Mesmo neste último caso, a endarterectomia ainda pode ser realizada sob anestesia local, com redução do risco operatório. Portanto, a luz do conhecimento corrente, a angioplastia ainda é considerada um tratamento alternativo para estenose de carótida.
É importante lembrar que com o advento da internet, os doentes têm amplo acesso a informação e frequentemente chegam ao nosso consultório já informado das opções de tratamento. Assim além de analisar os dados clínicos, devemos escolher a opção terapêutica em conjunto com o doente, salientado os pontos vantajosos e negativos de cada método. É instintivo a opção do paciente pelo método menos invasivo e sem cicatrizes, mas cabe ao médico orientá-lo para melhor escolha.
Márcio F C Medeiros
CRM/AL 5031
Especialista em Radiologia intervencionista pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular/ Colégio Brasileiro de Radiologia (SOBRICE/CBR)