Tratamento endovascular da síndrome de congestão venosa pélvica em paciente portadora de varizes de membros inferiores

INTRODUÇÃO
As varizes pélvicas são causas comuns de dor pélvica crônica e frequentemente estão implicadas na recorrência de varizes de membros inferiores após uma cirurgia tecnicamente bem sucedida. Isto resulta de uma fuga de fluxo sanguíneo das veias pélvicas congestas em direção aos membros inferiores, promovendo o reaparecimento de varizes. Atualmente os casos atípicos de varizes de membros inferiores devem ter sua investigação diagnóstica ampliada na busca de congestão pélvica associada. Isto é possível através de meios não invasivos como a ultrassonografia com Doppler colorido e a angiorressonância.
Nos casos onde se confirma a ocorrência de varizes pélvicas é possível realizar o tratamento endovascular. Os substratos anatômicos responsáveis pela congestão pélvica são basicamente a incompetência valvar das veias ovarianas ou ilíacas, o pinçamento da veia renal esquerda (síndrome de quebra nozes) e a compressão extrínseca da veia ilíaca esquerda (síndrome de May-Thurner), podendo ocorrerem isoladamente ou de maneira associada. A síndrome de congestão pélvica é uma doença ainda pouco investigada pelos cirurgiões vasculares como causa de varizes secundárias e recorrentes de membros inferiores.
OBJETIVO
• Descrever o tratamento endovascular de síndrome de congestão venosa pélvica em paciente portadora de varizes de membros inferiores.
RELATO DE CASO
Paciente de 32 anos, feminino, nulípara, procurou consultório com queixa de fadiga nos membros inferiores e varizes vulvares que desciam até a face posterior da coxa direita. Realizado ultrassonografia com Doppler colorido de membros inferiores que mostrou normalidade das veias safenas e do sistema venoso profundo e identificou que as varizes da coxa direita corriam em direção à região genital. Solicitado ultrassonografia endovaginal com Doppler colorido que mostrou varizes pélvicas, sendo de maior calibre junto aos anexos à direita, com diâmetro máximo de 8 mm.
A paciente foi submetida a flebografia que mostrou refluxo da veia ovariana direita com progressão do meio de contraste até a vulva. Realizado embolização da veia ovariana direita distalmente com polidocanol 3% para oclusão das colateriais pélvicas e com molas e histoacryl ao longo do seu tronco principal. A flebografia de controle mostrou oclusão completa da veia ovariana direita.
Após 30 dias a paciente foi submetida à cirurgia convencional de varizes de membros inferiores através de mine-incisões da pele. Não houve intercorrências relacionadas ao procedimento endovascular e cirúrgico. No seguimento de 10 meses a paciente encontra-se assintomática e sem novas varizes, apresentando telangectasias residuais.
DISCUSSÃO
Os procedimentos endovasculares representam um indiscutível avanço no tratamento das patologias vasculares, e seu espectro de indicações vem se expandindo progressivamente, com o advento de novos e engenhosos dispositivos e com a experiência acumulada ao longo das últimas duas décadas.
A arteriografia renal é considerada um exame padrão-ouro, fornece dados anatômicos da doença obstrutiva e da morfologia renal, a extensão e local, calibre do vaso e sua angulação em relação à aorta. A arteriografia do paciente do referido caso mostrou estenose suboclusiva de terço médio do tronco da artéria renal esquerda e artéria renal direita sem estenose.
O tratamento clínico mostra-se insuficiente para atingir melhora da perfusão renal quando comparado a angioplastia renal percutânea. Em correção de lesões nãoostiais ou ostiais a angioplastia assume importância terapêutica descrita em trabalhos recentes e vem se impondo como um método alternativo ou complementar em diversas situações clínicas, principalmente em casos cujo tratamento cirúrgico é de risco proibitivo. Baseando-se nisso, realizamos uma angioplastia, utilizando a técnica “no touch”, visando reduzir o microateroembolismo que embora seja uma entidade pouco frequente, ocorre em pessoas com enfermidade aterosclerótica de forma espontânea ou decorrente da manipulação vascular. A manipulação das artérias com fios guia ou cateteres pode gerar trauma mecânico, com consequente deslocamento de material ateromatoso da parede vascular.
A verdadeira incidência do ateroembolismo é incerta porque muitos pacientes apresentam um curso silencioso devido a uma grande reserva funcional renal, a qual permite níveis séricos de creatinina normais apesar do declínio significativo da taxa de filtração glomerular. Portanto, apenas os casos mais severos podem ser detectados, especialmente em pacientes com disfunção renal pré-procedimento e limitada função de reserva.
Não foi estabelecido se a eficácia de sistemas de oclusão pode ser comparada a novas formas de proteção embólica tais como os filtros, que além de diminuir a embolização de partículas, como o filtro FiberNet EP system, Lumen Biomedical, que pode reter partículas menores que 30-40 microns, têm também a capacidade de manter o fluxo durante o procedimento. As desvantagens potenciais incluem a proteção incompleta dos êmbolos e a falha na proteção contra mediadores solúveis. Tanto os balões oclusivos quanto os filtros têm o potencial de infligir danos à parede do vaso durante o procedimento, podendo por si só produzir lesão na artéria renal.
O uso rotineiro destes dispositivos ainda está sob discussão. A técnica “no touch” pode ser aconselhável em casos selecionados com anatomia desfavorável para a utilização de dispositivos de proteção distal e alto risco embólico, como por exemplo a bifurcação precoce da artéria renal, que dificulta o posicionamento de dispositivos antiembolos. Os efeitos benéficos desta técnica devem ser avaliados em futuros estudos randomizados.
CONCLUSÃO
A embolização das varizes pélvicas previamente a cirurgia de varizes de membros inferiores tem mostrado ser um método seguro, eficaz, de baixa morbidade e que previne a recidiva precoce de varicosidades nos membros inferiores.
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Márcio F C Medeiros
CRM/AL 5031
Especialista em Radiologia intervencionista pela Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular/ Colégio Brasileiro de Radiologia (SOBRICE/CBR)