Fístula Arteriovenosa Hepatoportal por Projétil de Arma de Fogo

OBJETIVO

Relatar o tratamento de um paciente com fístula hepatoportal por projétil de arma de fogo.

RELATO DE CASO

Paciente, sexo masculino, 42 anos, com passado de ferimento abdominal por arma de fogo em 2012, sendo submetido a laparotomia exploradora, com evidência de lesão hepática em segmentos II e VIII.

Após seis meses, apresentou episódios de hematêmese e melena e, dois anos depois, evoluiu com icterícia, colúria, prurido e epigastralgia.

Internado para investigação diagnóstica, em maio de 2014, foi submetido a endoscopia digestiva que evidenciou varizes esofagianas, tratadas com ligadura elástica. Ressonância magnética de abdome relevou dilatação de vias biliares intra-hepáticas e lesão vascular junto à tríade portal (figuras 1 e 2).

Angiografia mesentérica verificou a presença de fístula arteriovenosa entre ramo anterior da artéria hepática direita e veia porta, com pseudoaneurisma volumoso (figuras 3 e 4).

Indicou-se a embolização do pseudoaneurisma e do ramo arterial principal da fístula com molas de liberação controlada (figura 5).

Paciente evoluiu com novo episódio hemorrágico após dois meses do procedimento, sendo submetido a nova embolização. Percebeu-se enchimento tardio do pseudoaneurisma pela da arcada pancreatoduodenal e de ramos da artéria supraduodenal, com drenagem venosa para veia porta (figura 6).

Foi feita a embolização da artéria supraduodenal, com molas em sua porção distal, e de ramos nutridores da fístula com N-butil cianoacrilato (figura 7).

Verificou-se a exclusão do pseudoaneurisma e oclusão da artéria supraduodenal. Paciente evoluiu sem recidiva de sangramentos.

DISCUSSÃO

Fístulas arteriovenosas intra-hepáticas são congênitas ou adquiridas, associadas a cirrose, hepatocarcinoma e trauma. São descritos cinco tipos de fístulas: hepato-portal, mais comum; hepato-hepática (entre artéria e veia hepáticas); porto-cava; entre ramos portais; e entre veias hepáticas.

Quando a taxa de shunt é maior que 60%, o tratamento é mandatório pelo ao alto risco de complicações.

Apesar da necessidade de mais de uma sessão em até 25% dos casos, a embolização tornou-se o tratamento de escolha por diminuir riscos de complicações da hipertensão portal, garantindo um controle hemostático intraoperatório e menor morbidade.