Evolução do tratamento endovascular dos aneurisma e dissecções de aorta

EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO ENDOVASCULAR DOS ANEURISMAS E DISSECÇÕES DE AORTA NO HOSPITAL DO CORAÇÃO DE ALAGOAS.

Ainda nos primeiros momentos do HCAL, quando inaugurado apenas o setor de hemodinâmica e UTI, realizamos o primeiro tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal. À época havia o costume de manter reservada uma sala de cirurgia em paralelo, caso houvesse necessidade de conversão para cirurgia convencional, embora nunca achamos que isso fosse necessário. Nunca foi. Na nossa casuística, todas complicações vasculares foram tratadas no mesmo tempo operatório, na sala de hemodinâmica. Quebramos este dogma com o passar dos anos. No decorrer destes anos, já tratamos mais de 50 pacientes com aneurismas ou dissecções de aorta.

Realizamos também o tratamento de aneurismas de aorta descendente, com implante de endopróteses. Procedimento este infinitamente menos agressivo que a realização de toracotomia para cirurgia convencional de aneurismas torácicos. De tal sorte que esta cirurgia tem se tornado cada vez mais de exceção, para não dizer extinta. Realizamos o tratamento de casos de dissecção de aorta tipo B. O objetivo era recobrir a maior extensão de orifícios de entrada para falsa luz ao longo da aorta.Por vezes havia necessidade de ocluir a artéria subclávia esquerda e estender a cobertura com endoprótese até a altura do tronco celíaco. Caso a dissecção se prolongasse para o abdome, não poderíamos prosseguir com a cobertura com endopróteses, mas apenas com stents sem cobertura com tecido, com objetivo de tentar expandir a luz verdadeira e manter a perviedade dos ramos viscerais – tronco celíaco, mesentérica superior e renais (fig 1).

Fig 1. técnica para expansão da luz verdadeira em dissecções de aorta que se estendem para aorta abdominal.
 

O grande problema é que nas dissecções mais crônicas, pontos de reentrada para falsa luz na aorta abdominal impedia por vezes a oclusão desta falsa luz. Restava-nos manter o acompanhamento com exames de imagem, torcendo que a aorta abdominal não dilatasse e precisasse de um tratamento cirúrgico pelo risco de rotura.

Os anos se passaram e o desenvolvimento de novas técnicas que contavam basicamente com a perícia do cirurgião, permitiram que se pudesse ir além no tratamento dos aneurismas e dissecções de aorta. O primeiro avanço foi a realização de implantes de stents em paralelo a endoprótese de aorta, com objetivo de manter fluxo sanguíneo para os ramos viscerais da aorta ou para artéria subclávia esquerda (fig 2).
Fig 2. Técnica de stents paralelos ou chaminé, no tratamento de aneurismas sem colo infra-renal adequado.

 

Estas técnicas permitiram recobrir maiores segmentos da aorta doente, sendo possível o tratamento de longas dissecções e de aneurismas toracoabdominais por completo. Entretanto esta técnica mostrou mais tarde ter alta taxa de oclusão de ramos e de endofuga de fluxo e atualmente tem sido utilizada apenas em casos de emergência, onde um planejamento prévio do tratamento não pode ser realizado. Com o sentimento de que algo a mais poderia ser feito para permitir o tratamento das doenças da aorta com envolvimento de ramos, a indústria passou a manufaturar endopróteses personalizadas para o doente, produzindo orifícios ou fenestras na endoprótese precisamente no ponto em que os ramos viscerais ou a subclávia esquerda se origina na aorta. Tudo isso projetado a partir de uma angiotomografia com cortes tão finos quanto um 1mm (fig 3). Este avanço permitiu grande aumento da aplicação da técnica endovascular, para tratamento de aneurismas cada vez mais complexos.

Fig 3. Angiotomografia para planejamento de endoprótese fenestrada, em paciente com aneurisma justa-renal (A). Medida do diâmetro da aorta na zona de fixação da endoprótese fenestrada, acima da origem do tronco celíaco(CT) (B). Medida das distâncias entre os ramos viscerais para (C e D). RRA: artéria renal direita; SMA: artéria mesentérica superior.

 

O problema era que essas próteses, por serem personalizadas, demoravam até quatro meses para estarem disponíveis para o implante. Tal fato impossibilitava o uso para aneurismas sintomáticos ou rotos.

Foi aí que mais uma vez que, contando com a perícia do cirurgião, passou-se a realizar estas modificações e fenestrações em bancada, no momento do tratamento do paciente, evitando assim esta longa e angustiante espera pelo tratamento. Tratam-se de modificações minuciosas, com necessidade de muito planejamento e perícia. Em 2011, participamos de uma oficina na Mayo Clinic voltada para ao tratamento de aneurismas toracoabdominais com endopróteses modificadas em bancada, onde pudemos acompanhar 6 casos. Ao chegar em Maceió, conseguimos doação de amostras de endopróteses para que pudéssemos realizar modificações no seu sistema que permitissem maior controle durante a liberação e cateterismo das fenestras. Foram semanas de estudos experimentais até que ganhássemos confiança para realização de nosso primeiro caso fenestrado.

 

Realizamos nossa primeira endoprótese fenestrada, com modificações em bancada (fig 4) em 14 Agosto de 2015, numa paciente de 80 anos, bastante ansiosa com o fato de ser portadora de um aneurisma de 6,5cm de diâmetro que com dilatação da aorta que envolvia os ramos viscerais, não aceitava esperar os quatro meses necessários para manufatura de endoprótese personalizada. Foi aí que expomos para ela a possibilidade de realizar as modificações necessárias em bancada, imediatamente antes do tratamento.

Fig 4. Modificação em bancada de endoprótese. (A) reforço da fenestração com fio de nitinol e sutura contínua com polipropileno 5.0. (B) Recorte para o tronco celíaco (seta branca) e fenestração para artéria mesentérica superior (seta preta), artéria renal esquerda (seta amarela) e artéria renal direita. (C e D) realização de modificações que permitem maior precisão durante a liberação da endoprótese, minimizando os riscos de desalinhamento entre as fenestras e seus respectivos ramos.

 

A paciente aceitou. Colocamos em prática nosso primeiro caso fenestrado, onde realizamos fenestras para o tronco celíaco, artéria mesentérica superior e artérias renal direita e esquerda com sucesso (fig 5).

Fig 5. Paciente de 80 anos, tratada com endoprótese fenestrada em bancada. É possível observar o recorte para acomodar o tronco celíaco (CT) e stents para artérias mesentérica superior (SMA), renal direita (RRA) e renal esquerda (LRA).
 

A paciente evoluiu sem qualquer intercorrência no pós operatório e as tomografias de controle mostram a perviedade dos ramos viscerais e ausência de endofuga. Atualmente a paciente realiza revisões anuais com exames de imagem que mostram a manutenção da perviedade dos ramos viscerais englobados e completa exclusão do aneurisma (fig 6). Foi o primeiro caso realizado na Região Nordeste e ainda hoje este tipo de procedimento está restrito a poucos grupos, dado a sua complexidade.

Fig 6. Angiotomografia de controle realizada no 30º dia pós operatório: vista frontal (A) e perfil (B). Controle angiotomográfico após 3 anos de tratamento, mostrando a perviedade dos ramos e exclusão do aneurisma.
 
Vale ressaltar que tivemos a oportunidade de publicar em 2016 esta técnica na revista Journal of Vascular Surgery Cases and Innovartive Techniques com o título Technique for treating complex aneurysms with Hercules stent graft modified By the Surgeon e tivemos oportunidade de aplicá-la em cirurgias com colegas do Nordeste e Sudeste, em seus casos de aneurismas complexos (fig 7).
 
Fig 7. Artigo publicado em 2016, descrevendo a técnica de modificação para endoprótese Hercules – MicroPort.
 

A evolução mais recente da indústria foram as endopróteses ramificadas (fig 8), que flexibiliza seu uso para quase totalidade de casos, sem necessidade de manufatura específica para cada paciente. Isto permitiu maior agilidade no tratamento desses casos complexos e até certo ponto, facilitou a técnica, embora continue sendo um tratamento bastante complexo.

Fig 8. Endoprótese toracoabdominal ramificada Zenith T-Branch.
 
 
Também fomos os pioneiros no Estado de Alagoas a realizar o implante de endoprótese ramificada. Em 28 de Agosto de 2018 foi realizado tratamento bem sucedido de dissecção tipo B em paciente masculino de 63 anos, com dissecção crônica e dilatação da aorta descendente. Fizemos o tratamento com endoprótese ramificada com cobertura de toda aorta descendente e abdominal e ilíacas comuns, com fluxo das artérias viscerais (renais, tronco celíaco e mesentérica superior) preservado através dos quatro ramos da endoprótese que é conectado a cada um de suas artérias correspondentes, por stents pontes (fig 9). No dia 19 de Fevereiro de 2019, realizamos mais um caso bem sucedido de tratamento de aneurisma toracoabdominal com endoprótese ramificada, consolidando uma nova era de tratamento de dissecções e aneurismas complexos por via completamente endovascular.
 
Fig 9. Tratamento endovascular de aneurisma toracoabdominal com endoprótese ramificada.
 

A nova fronteira, que já estamos cruzando, envolve o tratamento endovascular de aneurismas do arco aórtico (fig 10). A indústria já disponibiliza no Brasil endopróteses desenhadas especificamente para este fim, de maneira que atualmente podemos tratar aneurismas de arco aórtico sem esternotomia, minimizando em muito a morbimortalidade deste procedimento.

Fig 10. Endoprótese ramificada dedicada ao tratamento de aneurismas do arco aórtico.
 

 


Márcio F C Medeiros é Especialista em Cirurgia Vascular com área de atuação em Cirurgia Endovascular

e Especialista em Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular e atua nesta área desde 2007.

CRM/AL 5031 | RQE 2462 / 2463

 

Fontes:

Fig 1: https://vascularnews.com/from-acute-to-chronic-disease-specific-solutions-a-continuum-of-optimising-outcomes-in-the-treatment-of-type-b-dissection/

Fig 2: https://www.thvi-newsletter.org/2016/11/29/advanced-endovascular-abdominal-aortic-aneurysm-repair-recent-developments/

Fig 3 – 7: Medeiros, MFC; Bomfim Filho, AMS; Costa, DR; Ferro, DF. Technique for treating complex aneurysms with Hercules stent graft modified By the Surgeon. Journal of Vascular Surgery Cases and Innovartive Techniques 2016;2:184-9. https://marciomedeiros-al.com.br/wp-content/uploads/2017/02/Artigo-F-EVAR-Publicado.pdf

 

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